Quando um casal ou uma mulher procura avaliação por dificuldade para engravidar, a primeira consulta não deve ser vista apenas como um momento para “pedir exames”. Na prática, esse encontro é uma etapa decisiva para identificar fatores de risco, encurtar o tempo até o diagnóstico correto e, principalmente, evitar a perda de oportunidades reprodutivas.
Esse cuidado é ainda mais importante porque o tempo tem impacto direto sobre a fertilidade, especialmente no fator feminino. Em muitos casos, atrasar a investigação ou solicitar exames de forma desorganizada pode prolongar a tentativa de gestação sem necessidade e reduzir as chances de sucesso futuro.
Foi justamente esse raciocínio que norteou minha apresentação na 29ª HORMOGIN – Jornada de Hormônios e Ginecologia, em São Paulo: mostrar como estruturar um check-up da fertilidade no consultório de maneira objetiva, personalizada e clinicamente útil.
Ao longo deste artigo, explico quais exames solicitar na primeira consulta, quando ampliar a investigação e por que a avaliação deve sempre considerar o casal como unidade reprodutiva.
Por que o check-up da fertilidade precisa começar cedo?
A infertilidade não deve ser investigada apenas quando o casal já tentou por muito tempo e “nada deu certo”. Em muitos cenários, já existem sinais na história clínica que justificam uma abordagem mais precoce.
Entre os principais exemplos estão:
- idade materna avançada
- ciclos menstruais irregulares
- histórico de endometriose
- cirurgias pélvicas prévias
- abortamentos de repetição
- suspeita de fator tubário
- alterações seminais conhecidas
- baixa reserva ovariana
- doenças endócrinas ou autoimunes
Nesses contextos, o check-up da fertilidade funciona como uma forma de mapear riscos, definir prioridades e indicar o melhor caminho entre orientação clínica, tratamento ou encaminhamento precoce para reprodução assistida.
A primeira consulta é mais do que exames: começa com anamnese detalhada e exame físico
Antes de falar em laboratório ou imagem, é preciso reforçar um ponto essencial: o melhor exame inicial ainda é uma boa consulta.
Uma anamnese completa bem conduzida evita excessos, direciona a investigação e ajuda a interpretar os exames de forma individualizada.
O que não pode faltar na anamnese feminina?
Na avaliação inicial, costumo considerar especialmente:
- tempo de infertilidade e tentativas prévias
- regularidade e características do ciclo menstrual
- histórico de gestações, partos, perdas gestacionais e ectópicas
- antecedentes de cirurgias pélvicas
- história de endometriose, miomas, pólipos ou infecções pélvicas
- presença de doenças crônicas, como distúrbios da tireoide, diabetes e doenças autoimunes
- uso de medicações
- histórico de ISTs
- sintomas sugestivos de disfunção ovulatória, hiperandrogenismo ou dor pélvica
E no exame físico?
O exame físico também tem papel estratégico. Entre os pontos que merecem atenção estão:
- IMC
- sinais de hiperandrogenismo
- avaliação clínica da tireoide
- exame ginecológico com avaliação pélvica e cervical
- sinais indiretos de endometriose ou miomatose
- discussão e avaliação do fator masculino desde o início
Em outras palavras, a primeira consulta de fertilidade não deve ser protocolar. Ela precisa ser dirigida, porque é a partir dela que se decide quais exames são realmente prioritários.
Quais exames solicitar no check-up da fertilidade feminina?
A investigação feminina inicial costuma se organizar em três eixos principais:
- reserva ovariana
- perfil hormonal
- cavidade uterina e trompas
1. Avaliação da reserva ovariana
A reserva ovariana representa o potencial reprodutivo quantitativo da mulher. Sua análise é especialmente relevante quando existe preocupação com idade, baixa resposta ovariana, histórico cirúrgico ou suspeita de falência ovariana precoce.
Os principais exames são:
AMH (Hormônio Antimülleriano)
O AMH é um dos marcadores séricos mais úteis da reserva ovariana.
Por que ele é importante?
- pode ser dosado em qualquer fase do ciclo
- reflete o pool de folículos antrais disponíveis
- ajuda a estimar resposta ovariana
De forma geral, valores abaixo de 1,0 ng/mL podem sugerir reserva diminuída, embora a interpretação sempre deva ser contextualizada com idade, ultrassonografia e histórico clínico.
Ultrassonografia transvaginal com contagem de folículos antrais
A ultrassonografia transvaginal, idealmente realizada entre o 2º e o 5º dia do ciclo, permite avaliar:
- contagem de folículos antrais
- morfologia ovariana
- morfologia uterina
- endométrio
- presença de miomas, pólipos e outros achados
Uma contagem reduzida de folículos antrais pode indicar pior prognóstico reprodutivo ou menor resposta à estimulação ovariana.
FSH e estradiol basais
Dosados no 2º ao 3º dia do ciclo, complementam a análise da reserva ovariana.
Em termos práticos:
- FSH elevado
- estradiol basal elevado
podem sugerir comprometimento da reserva, especialmente quando associados a AMH baixo e CFA reduzida.
2. Perfil hormonal feminino
A avaliação hormonal é uma parte essencial do check-up da fertilidade, porque permite identificar alterações que interferem em:
- ovulação
- implantação
- manutenção da gestação
- regularidade menstrual
Exames úteis na fase folicular
Entre o 2º e o 5º dia do ciclo, costumam ser considerados:
- FSH
- LH
- Estradiol
- Prolactina
- TSH
- T4 livre
- AMH
Exames úteis na fase lútea
Entre o 21º e o 23º dia, quando indicado:
- Progesterona
Esse exame ajuda a confirmar se houve ovulação. Em termos gerais, valores acima de 10 ng/mL sugerem ovulação adequada.
Perfil tireoidiano e metabólico
Dependendo do quadro clínico, também vale investigar:
- TSH, idealmente com meta mais ajustada ao contexto reprodutivo
- Anti-TPO, quando há suspeita de doença autoimune tireoidiana
- glicemia
- insulina
- HOMA-IR
Essa avaliação é particularmente útil em pacientes com síndrome dos ovários policísticos, ganho de peso, irregularidade menstrual ou dificuldade ovulatória.
Andrógenos: quando solicitar?
Nos casos com suspeita de SOP, hirsutismo ou hiperandrogenismo, a investigação pode incluir:
- testosterona total e livre
- DHEA-S
- 17-OH progesterona
- SHBG
3. Avaliação da cavidade uterina e das trompas
Nem toda infertilidade está relacionada à ovulação. Alterações anatômicas do útero e da permeabilidade tubária também são causas frequentes.
Histerossalpingografia
É um dos exames clássicos da investigação inicial.
Para que serve?
- avaliar cavidade uterina
- analisar permeabilidade das trompas
- identificar obstruções tubárias
- sugerir sinéquias e alterações da cavidade
Geralmente é indicada entre o 7º e o 10º dia do ciclo.
Ultrassonografia transvaginal
Além da reserva ovariana, a ultrassonografia ajuda a avaliar:
- miomas
- pólipos
- espessura endometrial
- padrão endometrial
- malformações ou alterações uterinas
Histeroscopia diagnóstica
É considerada o método de maior precisão para avaliar a cavidade uterina quando existe suspeita de alteração intracavitária.
Pode ser particularmente útil quando há:
- suspeita de pólipos
- sinéquias
- miomas submucosos
- falhas de implantação
- abortamentos recorrentes
Videolaparoscopia
Não é um exame de triagem universal. Em geral, fica reservada para situações específicas, como:
- suspeita de endometriose pélvica
- aderências
- obstrução tubária proximal
- necessidade diagnóstica e terapêutica simultânea
O fator masculino precisa ser investigado desde a primeira consulta
Esse é um dos erros mais comuns na prática clínica: concentrar toda a investigação na mulher e deixar o parceiro para depois.
Na realidade, o fator masculino está presente em aproximadamente 40% a 50% dos casos, isoladamente ou em associação com o fator feminino. Por isso, a investigação do homem deve começar cedo.
Quais exames solicitar no check-up da fertilidade masculina?
1. Espermograma
O espermograma deve ser pedido logo na avaliação inicial. Ele é um exame fundamental para o diagnóstico do fator masculino e não deve ficar condicionado à conclusão da investigação feminina.
Entre os principais parâmetros avaliados estão:
- volume seminal
- concentração
- motilidade progressiva
- morfologia
- vitalidade
Também é importante orientar:
- coleta após 2 a 5 dias de abstinência
- repetição do exame se houver alteração relevante, conforme contexto clínico e intervalo adequado
2. Perfil hormonal masculino
Quando o espermograma vem alterado — especialmente em casos mais graves — a investigação hormonal passa a ter grande valor.
Podem ser solicitados:
- FSH
- LH
- testosterona total
- prolactina
- TSH
- estradiol, especialmente em pacientes obesos
Quando essa avaliação hormonal é especialmente importante?
- azoospermia
- oligozoospermia grave
- alterações seminais importantes
- suspeita de disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal
3. Teste de capacitação espermática
Esse exame ajuda a avaliar o potencial funcional dos espermatozoides após preparo laboratorial, sendo útil em decisões terapêuticas.
Em alguns cenários, um resultado muito baixo de espermatozoides móveis progressivos pode influenciar a indicação de técnicas como FIV/ICSI.
4. Ultrassonografia com Doppler escrotal
A USG Doppler escrotal é especialmente útil quando há:
- suspeita de varicocele
- azoospermia
- oligozoospermia grave
- alterações ao exame físico
- necessidade de avaliar alterações vasculares ou estruturais
Ela pode identificar:
- varicocele subclínica
- hidrocele
- cistos epididimários
- alterações vasculares
Quando ampliar a investigação com exames genéticos?
Nem todo casal precisa de investigação genética logo no início. Mas em casos selecionados, ela é essencial.
Entre as principais indicações estão:
- abortamentos de repetição
- azoospermia não obstrutiva
- oligozoospermia severa
- falência ovariana precoce
- alterações espermáticas graves
- ausência congênita bilateral dos vasos deferentes
Exames que podem entrar nessa etapa
Cariótipo do casal
Importante em abortamentos recorrentes e em casos de infertilidade com forte suspeita cromossômica.
Microdeleção do cromossomo Y
Indicada principalmente em azoospermia não obstrutiva e oligozoospermia severa.
Mutações do gene CFTR
Devem ser lembradas em casos de ausência congênita bilateral dos vasos deferentes.
Pré-mutação do X Frágil (FMR1)
Pode ser relevante em mulheres com falência ovariana precoce ou reserva ovariana muito baixa para a idade.
Trombofilias e autoimunidade: quando investigar?
A pesquisa de trombofilias e autoimunidade não deve ser banalizada, mas pode ser muito importante em contextos bem definidos.
Costuma ser mais útil quando existe histórico de:
- perdas gestacionais recorrentes
- falhas repetidas de implantação
- complicações placentárias
- suspeita de síndrome antifosfolípide
Entre os exames mais lembrados estão:
- Fator V de Leiden
- Protrombina G20210A
- pesquisa de deficiência de Proteína C, Proteína S e Antitrombina III
- anticoagulante lúpico
- anticardiolipina
- anti-beta2 glicoproteína I
A interpretação deve sempre ser clínica, e não apenas laboratorial.
Quais são as causas mais comuns de infertilidade?
Uma forma prática de explicar o tema ao paciente é mostrar que a infertilidade não tem uma única causa.
Causas femininas
Representam cerca de 40% dos casos e podem incluir:
- distúrbios da ovulação
- endometriose
- alterações tubárias
- miomas e pólipos uterinos
- idade materna avançada
- alterações hormonais
- síndrome dos ovários policísticos
Causas masculinas
Também correspondem a cerca de 40% dos casos:
- alterações na quantidade de espermatozoides
- alterações na motilidade
- alterações na morfologia
- varicocele
- infecções
- fatores hormonais
- impacto do estilo de vida, como tabagismo, álcool e obesidade
Fatores combinados ou causa inexplicada
Entre 10% e 20% dos casos, encontramos:
- fator feminino + masculino combinados
- infertilidade sem causa aparente definida na investigação inicial
Como decidir o melhor tratamento após o check-up da fertilidade?
Depois de organizar a investigação, o passo seguinte é definir a estratégia terapêutica.
Essa decisão depende de perguntas práticas:
- a paciente está ovulando?
- as trompas são pérvias?
- existe fator masculino leve, moderado ou grave?
- a idade materna e a reserva ovariana são favoráveis?
- há endometriose moderada ou grave?
- existem alterações pélvicas relevantes?
A partir dessas respostas, pode-se considerar:
Indução da ovulação
Indicada para estimular a ovulação quando o problema principal é anovulação ou disfunção ovulatória.
Inseminação intrauterina
Pode ser considerada quando há:
- ovulação espontânea ou induzida
- trompas pérvias
- fator masculino leve ou moderado
- condições reprodutivas favoráveis
Fertilização in vitro
É mais frequentemente indicada quando existem:
- fatores tubários
- fator masculino importante
- endometriose moderada a grave
- falha de tratamentos prévios
- idade materna avançada
- baixa reserva ovariana
Cirurgias para restaurar a fertilidade
Podem ter papel em casos selecionados de:
- obstrução tubária
- miomas
- pólipos
- endometriose
- aderências
Erros comuns que fazem perder oportunidade na primeira consulta
Do ponto de vista prático, alguns erros ainda comprometem o cuidado do casal infértil.
Os principais são:
- investigar só a mulher e adiar o espermograma
- pedir muitos exames sem lógica clínica
- não valorizar idade materna e reserva ovariana
- ignorar sinais de endometriose
- atrasar encaminhamento ao especialista
- interpretar exames isoladamente, sem contexto
- deixar de explicar ao casal o racional da investigação
Quando encaminhar ao especialista em reprodução assistida?
O encaminhamento não deve ser visto como último recurso. Em muitos casos, ele é uma forma de ganhar tempo e melhorar a estratégia.
Vale considerar encaminhamento mais precoce quando houver:
- baixa reserva ovariana
- idade materna avançada
- fator tubário relevante
- endometriose moderada ou grave
- fator masculino importante
- abortamentos de repetição
- suspeita genética
- falhas terapêuticas anteriores
- infertilidade prolongada
Dúvidas Frequentes
Quais exames pedir na primeira consulta de fertilidade?
De forma geral, a primeira consulta pode incluir avaliação da reserva ovariana, perfil hormonal feminino, ultrassonografia transvaginal, investigação da cavidade uterina e trompas, além de espermograma e, quando indicado, avaliação hormonal masculina.
O espermograma deve ser pedido logo no início?
Sim. O fator masculino é frequente e o espermograma deve fazer parte da investigação inicial, sem depender da conclusão da avaliação feminina.
O que é reserva ovariana?
É uma forma de estimar o potencial reprodutivo quantitativo da mulher. Costuma ser avaliada por AMH, FSH basal, estradiol e contagem de folículos antrais.
Quando investigar trompas e cavidade uterina?
Quando há dificuldade para engravidar, a análise anatômica faz parte da investigação, especialmente com histerossalpingografia e ultrassonografia transvaginal. Em alguns casos, histeroscopia e videolaparoscopia também podem ser indicadas.
Quando procurar um especialista em fertilidade?
Quando houver idade materna avançada, baixa reserva ovariana, alterações tubárias, fator masculino importante, endometriose moderada ou grave, perdas gestacionais recorrentes ou tempo prolongado de infertilidade.
Conclusão
O check-up da fertilidade no consultório precisa ser objetivo, estratégico e individualizado. A primeira consulta não deve ser resumida a uma lista automática de exames. Ela deve servir para construir um raciocínio clínico sólido, identificar riscos e escolher a melhor sequência de investigação.
Se eu tivesse que resumir os pontos centrais, destacaria quatro mensagens:
- a anamnese dirige os exames
- o casal precisa ser investigado simultaneamente
- AMH e contagem de folículos antrais são pilares da avaliação da reserva ovariana
- não se deve retardar o encaminhamento quando há sinais de pior prognóstico
Em fertilidade, o tempo é um fator biológico que não pode ser ignorado. Por isso, uma primeira consulta bem conduzida pode fazer toda a diferença entre apenas “pedir exames” e realmente preservar oportunidades reprodutivas.
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Dr José Roberto Lambert
CRM-SP 58.278 | RQE 80.496
Mestrado em Ciências Médicas do Centro Universitário da FMABC
Especialista em Reprodução Assistida FEBRASGO-FMABC
