A hemorragia uterina anormal (HUA) é um dos motivos mais frequentes de consulta ginecológica na adolescência. Entre as jovens, o sangramento menstrual excessivo ou irregular gera ansiedade nas pacientes, nas famílias e, muitas vezes, incerteza nos profissionais de saúde sobre a melhor conduta.
A boa notícia é que, na maioria dos casos, a HUA na adolescência tem uma causa benigna e tratável. No entanto, investigar corretamente é fundamental — porque algumas causas podem ter implicações significativas para a saúde presente e futura da adolescente.
O que é hemorragia uterina anormal?
A hemorragia uterina anormal é qualquer sangramento menstrual que foge dos parâmetros fisiológicos de normalidade. Na prática clínica, considera-se anormal quando:
- O volume é excessivo (superior a 80 mL por ciclo).
- A duração é prolongada (superior a 7 dias consecutivos).
- A frequência é alterada (intervalo menor que 21 dias ou maior que 35 dias).
- Há irregularidade significativa entre os ciclos menstruais.
- Ocorre sangramento intermenstrual ou sangramento após relações sexuais.
Na adolescência, a irregularidade menstrual é comum nos primeiros anos após a menarca, mas o sangramento excessivo nunca deve ser normalizado.
Por que a HUA é comum na adolescência?
A causa mais frequente de HUA na adolescência é a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HPO). Nos primeiros 2 a 3 anos após a menarca, o eixo HPO ainda está em processo de maturação. Isso significa que a ovulação pode não ocorrer regularmente, a fase lútea pode ser inadequada, o feedback hormonal ainda não está completamente estabelecido e ciclos anovulatórios são frequentes.
Atenção — Sinais de alerta que exigem investigação imediata: sangramento que interrompe as atividades diárias, necessidade de trocar absorvente a cada 1-2 horas, presença de coágulos volumosos, sangramento que dura mais de 7 dias e sinais clínicos de anemia (cansaço, palidez, tontura).
Principais causas de HUA na adolescência
- Imaturidade do eixo HPO (anovulação): causa mais comum nos primeiros anos pós-menarca.
- Transtornos hemorrágicos: doença de von Willebrand (causa hereditária mais comum), outras coagulopatias, plaquetopatias. Aproximadamente 20% das adolescentes com sangramento grave têm um transtorno hemorrágico subjacente.
- Distúrbios endócrinos: hipotireoidismo, hiperprolactinemia, síndrome dos ovários policísticos (SOP), síndrome de Cushing, insuficiência adrenal.
- Infecções: doença inflamatória pélvica (DIP), cervicites, endometrites e vaginites.
- Medicamentos e substâncias: anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos e uso não orientado de hormônios.
- Trauma: lesões genitais e presença de corpos estranhos.
- Complicações da gravidez: gravidez ectópica e abortamento (em adolescentes sexualmente ativas, a gravidez sempre deve ser descartada).
- Causas estruturais (raras na adolescência): pólipos endometriais, miomas uterinos e hiperplasia endometrial.
Como investigar a HUA na adolescência?
- Anamnese minuciosa
A história clínica é a etapa diagnóstica mais relevante. Devem ser avaliados: padrão menstrual detalhado (idade da menarca, intervalo, duração, número de trocas e presença de coágulos), histórico hemorrágico pessoal (sangramento após pequenos cortes, gengivorragia, epistaxes, hematomas espontâneos), história familiar de coagulopatias, história sexual e medicações em uso.
- Exame físico
Avaliação clínica geral (palidez cutâneo-mucosa, taquicardia, hipotensão postural), estadiamento puberal de Tanner, exame abdominal minucioso e exame pélvico — o qual pode ser dispensado ou adaptado na adolescente virgem, priorizando métodos de imagem não invasivos.
- Exames laboratoriais
- Básicos: hemograma completo, ferritina sérica, TSH, prolactina e beta-hCG (obrigatório se vida sexual ativa).
- Coagulograma direcionado: tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), dosagem do fator de von Willebrand (antígeno e atividade do cofator de ristocetina), dosagem de fator VIII e fibrinogênio.
- Painel hormonal complementar: FSH, LH, estradiol, testosterona total e livre, SDHEA e 17-OH-progesterona.
- Painel infeccioso: pesquisa de ISTs em pacientes sexualmente ativas.
- Ultrassonografia pélvica
A ultrassonografia pélvica (preferencialmente por via transabdominal na paciente virgem) é indispensável para descartar malformações müllerianas, avaliar espessura endometrial e morfologia ovariana.
Tratamento da HUA na adolescência
- Controle do sangramento agudo
- Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico — reduz o volume hemorrágico atuando localmente na fibrinólise endometrial sem alterar a coagulação sistêmica.
- Terapia hormonal: progestagênios orais em doses terapêuticas ou anticoncepcionais orais combinados com esquema de redução progressiva.
- Suporte hemodinâmico: reposição de sulfato ferroso / ferro parenteral e hemotransfusão em casos graves com instabilidade.
- Manutenção e regularização do ciclo
- Anticoncepcionais combinados: método de primeira linha para estabilização do endométrio e regularização do ciclo menstrual.
- Progestagênios cíclicos: indicados em casos com contraindicação a estrógenos, administrados na fase lútea.
- DIU liberador de levonorgestrel: excelente opção para redução marcante do fluxo menstrual a médio e longo prazo.
- Ácido tranexâmico perimenstrual: indicado exclusivamente durante o período menstrual para pacientes que não desejam ou não podem usar esteroides sexuais.
- Tratamento de causas específicas:
- Hipotireoidismo → reposição de levotiroxina sódica
- Hiperprolactinemia → agonistas dopaminérgicos (cabergolina)
- SOP → mudança do estilo de vida, controle de peso e estroprogestativos
- Doença de von Willebrand → manejo conjunto com hematologista (desmopressina, concentrado de fator vWF/FVIII e antifibrinolíticos)
- Infecções pélvicas → antibioticoterapia dirigida
Importância da investigação de transtornos hemorrágicos
A doença de von Willebrand é a coagulopatia hereditária mais comum, afetando aproximadamente 1% da população geral. Em adolescentes atendidas por HUA, cerca de 20% apresentam um transtorno hemorrágico de base, proporção que alcança 35% a 50% naquelas que necessitam de hospitalização por menorragia grave. A triagem hemostática é obrigatória em sangramentos intensos desde a menarca.
Dúvidas Frequentes
- Quando a menstruação irregular na adolescência é normal?
Nos primeiros 2 a 3 anos após a menarca, a irregularidade é comum pela imaturidade do eixo HPO. No entanto, sangramento excessivo, prolongado ou que interfere nas atividades deve ser investigado. - O que causa sangramento intenso na adolescência?
As causas mais comuns são imaturidade do eixo HPO, transtornos hemorrágicos (como doença de von Willebrand), distúrbios endócrinos e, em adolescentes sexualmente ativas, complicações da gravidez. - Como tratar hemorragia uterina anormal em adolescentes?
O tratamento depende da causa. Pode incluir antifibrinolíticos (ácido tranexâmico), anticoncepcionais combinados, progestagênios ou DIU de levonorgestrel. - Toda adolescente com sangramento intenso precisa de exame pélvico?
Não. Na adolescente virgem, a avaliação pode ser feita com anamnese detalhada, exame físico e ultrassonografia transabdominal. - A doença de von Willebrand causa sangramento menstrual intenso?
Sim. É a coagulopatia hereditária mais comum e está presente em aproximadamente 20% das adolescentes com sangramento menstrual intenso.
Conclusão
A hemorragia uterina anormal na adolescência é uma condição frequente que exige investigação criteriosa e tratamento individualizado. A imaturidade do eixo HPO é a causa mais comum, mas transtornos hemorrágicos (especialmente doença de von Willebrand) devem ser investigados em adolescentes com sangramento intenso. O tratamento agudo visa controlar o sangramento; o tratamento de manutenção visa regular o ciclo. A abordagem psicológica e familiar é parte integrante do cuidado.
Agendamento de Consulta com o Dr. José Roberto Lambert em Santo André/SP
CRM-SP 58.278 | RQE 80.496
Mestrado em Ciências Médicas do Centro Universitário da FMABC
Especialista em Reprodução Assistida FEBRASGO-FMABC
Atua como ginecologista em Santo André.
